Quel est le rôle d’une complémentaire santé ?

Vous souhaitez savoir comment fonctionne une complémentaire santé ? Comprendre son rôle et les remboursements des frais de santé auxquels vous avez le droit ? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur les remboursements de l’assurance santé.

Les dépenses de santé peuvent représenter un budget important pour votre foyer. L’assurance maladie vous rembourse une partie de vos frais de santé. Afin d’être mieux remboursé, il vous faut adhérer à une complémentaire santé. L’Assurance santé a plusieurs rôles :

  •  Être mieux remboursé pour les soins pris en charge partiellement par l’assurance maladie obligatoire,
  •  Être remboursé pour des soins non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire,
  •  Ne pas avoir à avancer les frais pour ses dépenses de santé,

 

La complémentaire santé, de quoi s’agit-il ?

La complémentaire santé vient en complément de votre assurance maladie. Elle assure la prise en charge des dépenses de santé qui ne sont pas remboursés intégralement par la Sécurité sociale, en prenant en charge la totalité ou une partie du ticket modérateur (partie non remboursée par l’Assurance Maladie).

Exemple de prise en charge pour une consultation au tarif conventionnel de 23€ chez votre médecin généraliste (secteur 1)

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En clair, qui paie quoi ? Pour mieux comprendre, voici un récapitulatif des différents remboursements et les montent restant à charge de l’assuré.

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L’assurance santé couvre :

  • Les consultations médicales 
  • Les médicaments 
  • Les soins optiques 
  • Les soins dentaires
  • Les hospitalisations et les analyses médicales 
  • La grossesse 
  • Les cures thermales 

Certains soins sont coûteux et sont peu, voire pas du tout remboursés par la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas de:

  • l’hospitalisation (forfait journalier hospitalier, chambre privée…)
  • les frais dentaires(les ..)
  • les frais d’optique(notamment la chirurgie de la myopie, plusieurs lentilles…)
  • les consultationschez un chiropraticien ou un ostéopathe,
  • plusieurs moyens de contraception,
  • des 

Selon la formule que vous choisirez en fonction de vos besoins, votre complémentaire santé prendra en charge tout ou partie de ces dépenses.

Quels frais sont remboursés par la complémentaire santé ?

Une base de remboursement est décidée par convention entre les professionnels de la santé et la Caisse nationale de l’assurance maladie. Pour chacune de vos prestations de santé, un taux de remboursement variable est appliqué sur cette base par votre assurance maladie.

Pour vous donner un exemple concret, la base de remboursement déterminée pour une consultation chez un médecin généraliste est de 25 €. Le taux de remboursement pratiqué est ici de 70 % : cela équivaut à une prise en charge de vos frais de santé par votre assurance maladie de 17,50 €.
Il vous appartient donc de rembourser les 30 % restants, soit 7,50€.

C’est ici qu’entre en jeu la complémentaire santé qui va rembourser pour vous une partie ou la totalité du montant à régler : 7,50 €. Certaines mutuelles peuvent même atteindre un seuil de remboursement allant jusqu’à 200, voire 300 % (en cas de dépassement d’honoraires par exemple).

En revanche, les frais de franchise ou participations forfaitaires restent à votre charge. En effet, la Sécurité sociale ne prend pas en charge ce montant qui s’élève à 1 € pour une consultation chez votre médecin traitant. Pour certaines dépenses de santé, une complémentaire santé peut apparaître nécessaire si vous souhaitez réduire votre reste à charge.

En effet, les frais à régler pour une paire de lunettes de vue prescrite par un ophtalmologue sont souvent très élevés. La Sécurité sociale ne prend ici en charge qu’un très faible pourcentage (environ 5 %) du coût des verres optiques et de la monture. Il est alors indispensable d’avoir une bonne complémentaire santé qui couvrira la majorité, voire l’intégralité des frais de santé à votre charge.

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